Complicações pós-operatórias
O tema inteiro, como quem comprou recebe — resumo por tópico, o que cai na prova, pegadinhas, flashcards e questões comentadas.
Visão geral
Por que cai na prova. Quase toda questão de pós-operatório gira em torno de quando a complicação aparece: febre nas primeiras 48 h raramente é infecção; febre no 5º–7º dia faz pensar em ferida, fístula ou abscesso. A prova cobra a classificação da infecção de sítio cirúrgico (superficial, profunda, órgão/espaço), a conduta na deiscência de aponeurose (evisceração = centro cirúrgico), o manejo clássico da fístula enterocutânea, a diferença entre íleo e obstrução, a profilaxia de TEV (Caprini) e o reconhecimento do delirium.
- Febre pós-operatória: pense no tempo. < 48 h: resposta inflamatória ao trauma cirúrgico (atelectasia é associação, não causa comprovada). 3–5 dias: ITU, pneumonia, flebite/cateter. 5–7 dias ou mais: infecção de ferida, fístula/deiscência de anastomose, abscesso. Após 1 semana: TEV, abscesso, colite por C. difficile, febre por fármaco.
- ISC: superficial (pele e subcutâneo, até 30 dias), profunda (fáscia e músculo) e órgão/espaço — as duas últimas até 30 dias ou 90 dias conforme o procedimento/implante. Tratamento da superficial: abrir a ferida e drenar; antibiótico só se celulite ou sinais sistêmicos.
- Deiscência de aponeurose: saída de líquido sero-hemático ("água de carne") pela ferida por volta do 5º–8º dia → curativo úmido e reoperação.
- Fístula enterocutânea: controlar sepse, repor volume/eletrólitos, proteger a pele, nutrição, definir anatomia; ~ fechamento espontâneo se não houver FRIENDS (corpo estranho, radiação, inflamação/infecção, epitelização, neoplasia, obstrução distal, short tract/trajeto curto < 2 cm).
- Íleo pós-operatório é esperado; prolongado se > 3–5 dias. Distinguir de obstrução mecânica (TC com contraste). Prevenção: ERAS (analgesia poupadora de opioide, dieta precoce, deambulação, evitar excesso de volume).
- TEV: estratificar por Caprini e risco de sangramento; profilaxia mecânica e/ou farmacológica (HBPM, heparina não fracionada).
- Delirium: agudo, flutuante, com desatenção; tratar a causa, medidas não farmacológicas; haloperidol em dose baixa só se falharem e houver sofrimento/risco.
- Complicação cardíaca: MINS (lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca) é quase sempre assintomática → dosar troponina em pacientes de risco.
Febre pós-operatória
A febre (em geral ≥ 38 °C) é comum após cirurgias grandes e, nas primeiras 48 h, costuma refletir citocinas liberadas pelo trauma tecidual (IL-1, IL-6, TNF). A investigação deve ser guiada pela clínica e pelo tempo, não por exames automáticos.
| Momento | Causas prováveis | Observação |
|---|---|---|
| Intraoperatório / até horas | Reação a fármaco ou hemoderivado, hipertermia maligna, sepse preexistente, manipulação de foco infectado (bacteremia) | HM: ↑ EtCO₂, rigidez |
| < 48 h (imediata/aguda) | Resposta inflamatória ao trauma; atelectasia (associada, porém sem causalidade demonstrada); infecção necrosante precoce por Streptococcus do grupo A ou Clostridium (dor desproporcional, crepitação); vazamento anastomótico precoce; insuficiência adrenal, tireotoxicose | Na maioria, só observar e examinar a ferida |
| 3–5 dias | ITU (sonda vesical), pneumonia (inclusive aspirativa), flebite/infecção de cateter | Retirar sonda e cateter o quanto antes |
| 5–7 dias ou mais | Infecção de sítio cirúrgico, fístula/deiscência de anastomose, abscesso intracavitário | TC de abdome se suspeita de órgão/espaço |
| > 1 semana (tardia) | TVP/TEP, abscesso, colite por C. difficile (diarreia após antibiótico), febre por fármaco, parotidite, colecistite alitiásica, sinusite (sonda nasal) | — |
Dica: Mnemônico didático clássico ("5 W" em inglês, adaptado): Wind (pulmão, 1–2 dias), Water (urina, 3–5), Wound (ferida, 5–7), Walking (TEV, > 5–7), Wonder drugs (fármacos, qualquer momento). Use como checklist de exame, não como regra rígida.
- Atelectasia não é causa comprovada de febre. Estudos observacionais não mostraram relação causal; ela é frequente e coincide com o período da febre inflamatória. A prova pode dizer "febre no 1º PO por atelectasia" — marque, mas saiba que a conduta é fisioterapia respiratória e deambulação, não antibiótico.
Infecção de sítio cirúrgico (ISC)
Classificação (critérios de vigilância — ANVISA / CDC-NHSN)
| Tipo | Estruturas | Prazo após a cirurgia | Critério (pelo menos 1) |
|---|---|---|---|
| Incisional superficial | Pele e subcutâneo | Até 30 dias | Drenagem purulenta da incisão superficial; cultura positiva de secreção/tecido obtida assepticamente; ferida deliberadamente aberta pelo cirurgião com dor, edema, rubor ou calor (a menos que a cultura seja negativa); diagnóstico pelo médico |
| Incisional profunda | Fáscia e músculo | 30 dias, ou até 90 dias conforme o procedimento/implante | Drenagem purulenta da incisão profunda; deiscência espontânea ou abertura deliberada com febre > 38 °C ou dor localizada; abscesso ou outra evidência ao exame/imagem/histologia |
| Órgão/cavidade (órgão/espaço) | Qualquer estrutura aberta ou manipulada, além da parede | 30 ou 90 dias | Drenagem purulenta por dreno colocado no órgão/cavidade; cultura positiva; abscesso ao exame, imagem ou reoperação |
Não é ISC: abscesso de ponto (inflamação mínima restrita ao ponto de sutura), infecção localizada de orifício de dreno ou de pino, celulite isolada sem outros critérios (critérios do NHSN, que não contam esses achados isolados como ISC incisional superficial).
Classificação da ferida (potencial de contaminação)
| Classe | Descrição | Exemplo | Risco aproximado de ISC |
|---|---|---|---|
| Limpa | Sem inflamação, sem abertura de tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário | Herniorrafia, tireoidectomia, mastectomia | Mais baixo |
| Limpa-contaminada | Abertura controlada desses tratos, sem contaminação incomum | Colecistectomia, colectomia eletiva com preparo | Intermediário |
| Contaminada | Feridas traumáticas recentes, quebra grande da técnica asséptica, extravasamento grosseiro do TGI, inflamação aguda não purulenta | Apendicite aguda não perfurada, trauma aberto recente | Alto |
| Infectada (suja) | Pus, víscera perfurada, ferida traumática antiga com tecido desvitalizado | Peritonite fecal, abscesso | Mais alto |
O risco sobe a cada classe, mas as taxas absolutas variam muito conforme o procedimento, o paciente e a série estudada — por isso a vigilância moderna ajusta o risco por outros fatores além da classe da ferida.
Fatores de risco e prevenção
- Paciente: diabetes/hiperglicemia, obesidade, tabagismo, desnutrição, imunossupressão, infecção remota ativa, idade avançada.
- Procedimento: duração longa, hipotermia, hipóxia, transfusão, tricotomia com lâmina, técnica cirúrgica.
- Medidas com evidência (OMS 2016/2018; CDC 2017):
- Antibioticoprofilaxia somente quando indicada, até 120 min antes da incisão (OMS) — muitos protocolos usam até 60 min (cefazolina); vancomicina e fluoroquinolonas começam 60–120 min antes. Não prolongar após o fim da cirurgia.
- Dose usual de cefazolina: 2 g IV (3 g se ≥ 120 kg); redosar em cirurgias longas (a cada ~4 h) ou sangramento > 1.500 mL (diretriz ASHP/IDSA/SIS/SHEA 2013; o intervalo é contado a partir da dose pré-operatória).
- Não fazer tricotomia; se necessário, cortar com tricotomizador elétrico (nunca lâmina).
- Antissepsia da pele com clorexidina alcoólica.
- Controle glicêmico perioperatório, normotermia, oxigenação adequada.
- Banho pré-operatório; descolonização nasal de S. aureus (mupirocina) em cirurgia cardíaca/ortopédica em portadores.
- Preparo mecânico com antibiótico oral em cirurgia colorretal eletiva (OMS).
Tratamento
- Superficial: abrir a incisão, drenar, lavar e fazer curativo; antibiótico apenas com celulite extensa (> 5 cm), sinais sistêmicos ou imunossupressão.
- Profunda/órgão-espaço: drenagem (percutânea guiada por imagem ou cirúrgica) + antibiótico.
- Infecção necrosante (dor desproporcional, bolhas, crepitação, necrose, sepse): desbridamento cirúrgico de urgência + antibiótico de amplo espectro (com clindamicina).
- O NHSN/CDC (manual de janeiro de 2026) define o prazo pelo tipo de procedimento: há uma lista de procedimentos com vigilância de 90 dias (p. ex., mama, cirurgia cardíaca e revascularização miocárdica, craniotomia, artrodese de coluna, redução aberta de fratura, herniorrafia, próteses de quadril e joelho, marca-passo, derivação vascular periférica, derivação ventricular); os demais são de 30 dias. A ISC incisional superficial é sempre vigiada por 30 dias. Já o caderno de critérios diagnósticos da ANVISA (2017) usa 30 dias, ou até 90 dias se houver implante, para ISC incisional profunda e órgão/cavidade — em prova brasileira, essa é a regra mais cobrada.
Complicações da ferida operatória
| Complicação | Quadro | Conduta |
|---|---|---|
| Seroma | Coleção de linfa/soro, indolor, sem sinais flogísticos; comum após grande descolamento (mastectomia, hérnia com tela) | Observação; punção asséptica se sintomático; drenos na prevenção |
| Hematoma | Abaulamento violáceo, dor; fator de risco para infecção | Pequeno: observar. Expansivo ou em pescoço (tireoidectomia → risco de obstrução de via aérea): abrir a ferida imediatamente |
| Deiscência de aponeurose (parede abdominal) | Saída de líquido sero-hemático ("água de carne lavada") pela ferida, em geral no 5º–8º dia; pode evoluir para evisceração | Cobrir com compressa úmida estéril, analgesia, reoperação (fechamento com fio de absorção lenta; tela se necessário). Evisceração = urgência |
| Hérnia incisional | Complicação tardia; a deiscência "silenciosa" da aponeurose | Correção eletiva |
Fatores de risco para deiscência: técnica (tensão, pontos muito próximos da borda), infecção, aumento da pressão abdominal (tosse, íleo, ascite), desnutrição/hipoalbuminemia, corticoide, obesidade, cirurgia de urgência, idade avançada.
Dica: A técnica de "pequenos pontos" (small bites: pontos a 5 mm da borda e 5 mm entre si, razão fio:ferida ≥ 4:1) reduz hérnia incisional após laparotomia mediana: no estudo STITCH (2015), hérnia em 1 ano em 13% × 21% com pontos grandes (1 cm a cada 1 cm).
Fístulas digestivas
Definição: comunicação anormal entre duas superfícies epitelizadas — no pós-operatório, geralmente por deiscência de anastomose ou lesão inadvertida de alça.
Classificação por débito (enterocutânea):
| Débito em 24 h | Classificação |
|---|---|
| < 200 mL | Baixo débito |
| 200–500 mL | Médio débito |
| > 500 mL | Alto débito (maior perda hidroeletrolítica, menor chance de fechar) |
Fatores que impedem o fechamento espontâneo ("FRIENDS"): corpo estranho (Foreign body), Radiação, Inflamação/infecção (doença de Crohn, abscesso), Epitelização do trajeto, Neoplasia, obstrução Distal, trajeto curto (Short tract < 2 cm). Outros: defeito > 1 cm, alto débito, desnutrição.
Conduta (sequência clássica):
- Reconhecer e estabilizar: reposição de volume e eletrólitos (perda de K⁺, bicarbonato, Mg²⁺), correção de anemia.
- Controlar a sepse: TC para achar coleções → drenagem percutânea; antibiótico se infecção.
- Proteger a pele (bolsa coletora, barreiras) e medir o débito.
- Nutrição: enteral sempre que possível (inclusive "fistuloclise" distal); parenteral em alto débito ou intolerância. Octreotida reduz débito, mas não aumenta a taxa de fechamento de forma consistente.
- Definir a anatomia (fistulografia, TC com contraste).
- Aguardar: a maioria das que vão fechar fecha em 4–6 semanas com sepse controlada.
- Cirurgia definitiva eletiva (ressecção do segmento e anastomose) para as que não fecham — adiada por meses, até o abdome "amolecer" (regressão da reação inflamatória e das aderências densas) e o paciente estar nutrido e sem sepse; o prazo exato varia entre serviços.
Deiscência de anastomose colorretal: pico entre o 5º e o 8º dia; febre, taquicardia, dor, íleo, saída de fezes/pus pelo dreno. Com peritonite difusa ou sepse → reoperação (lavagem, desfazer anastomose, estoma). Coleção localizada em paciente estável → drenagem percutânea + antibiótico.
Íleo pós-operatório
- Retorno fisiológico da motilidade: intestino delgado em horas (~24 h), estômago 24–48 h, cólon 48–72 h (o último).
- Íleo prolongado: definição proposta por revisão sistemática com consenso internacional (Vather et al., 2013) — dois ou mais entre náuseas/vômitos, intolerância à dieta oral por > 24 h, ausência de flatos por > 24 h, distensão ou confirmação radiológica, a partir do 4º dia de pós-operatório, sem resolução prévia do íleo.
- Causas/agravantes: opioides, manipulação intestinal extensa, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia), sobrecarga hídrica, sepse/abscesso, hematoma retroperitoneal, pancreatite.
- Diferenciar de obstrução mecânica precoce (bridas, hérnia interna, hérnia de trocarte): dor em cólica, distensão progressiva, vômitos; TC com contraste mostra ponto de transição.
- Tratamento: corrigir eletrólitos, reduzir opioides, SNG se vômitos/distensão, mobilização, procurar causa secundária.
- Prevenção (protocolos ERAS / ACERTO no Brasil): analgesia multimodal poupadora de opioide, anestesia peridural torácica em cirurgia aberta, fluidoterapia guiada por metas (evitar excesso), dieta precoce, retirada precoce da SNG, goma de mascar, alvimopan (antagonista µ periférico aprovado pela FDA para acelerar a recuperação após ressecção intestinal com anastomose primária).
Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda): distensão maciça do cólon sem obstrução, em idoso acamado/pós-operatório de ortopedia ou cesárea. Ceco > 12 cm = risco de perfuração → neostigmina IV (com monitorização para bradicardia) e/ou descompressão colonoscópica.
Complicações pulmonares
| Complicação | Pontos-chave |
|---|---|
| Atelectasia | A mais comum; fatores: cirurgia abdominal alta e torácica, dor, obesidade, DPOC, tabagismo. Prevenção e tratamento: analgesia adequada, deambulação, fisioterapia, espirometria de incentivo, CPAP |
| Pneumonia pós-operatória/aspirativa | Idoso, rebaixamento de consciência, SNG, íleo; tratar com antibiótico conforme perfil hospitalar |
| Edema pulmonar/sobrecarga | Excesso de cristaloide, cardiopatia |
| SDRA | Sepse, transfusão, pancreatite, aspiração |
| TEP | Ver TEV |
Tromboembolismo venoso (TEV)
Estratificação: escore de Caprini (cirurgia geral/abdominal/pélvica), que soma idade, porte e tipo de cirurgia, câncer, TEV prévio, trombofilia, obesidade, imobilidade, gestação/puerpério, anticoncepcional etc.
| Risco (Caprini) | Risco estimado de TEV sem profilaxia (ACCP 2012) | Profilaxia sugerida |
|---|---|---|
| Muito baixo (0) | < 0,5% | Deambulação precoce |
| Baixo (1–2) | ~1,5% | Mecânica (compressão pneumática intermitente) |
| Moderado (3–4) | ~3% | HBPM ou HNF (ou mecânica se alto risco de sangramento) |
| Alto (≥ 5) | ~6% | HBPM ou HNF + mecânica; em cirurgia oncológica abdominopélvica, estender por 4 semanas com HBPM |
Doses usuais: enoxaparina 40 mg SC 1×/dia ou heparina não fracionada 5.000 UI SC 8/8 h ou 12/12 h (bulas FDA de enoxaparina e heparina). Se ClCr < 30 mL/min: enoxaparina 30 mg SC 1×/dia ou HNF.
Quadro: TVP (edema assimétrico, dor na panturrilha); TEP (dispneia súbita, taquicardia, dor pleurítica, hipoxemia, síncope) — em geral após o 5º dia, mas pode ocorrer a qualquer momento.
Conduta: TVP → Doppler venoso; TEP → angiotomografia de tórax. Anticoagulação plena com HBPM/HNF (HNF se alto risco de sangramento ou possível reoperação, por ser reversível com protamina), depois anticoagulante oral por pelo menos 3 meses (TEV provocado por cirurgia). Filtro de veia cava se contraindicação absoluta à anticoagulação.
Delirium pós-operatório
- Definição: alteração aguda e flutuante da atenção e da consciência, com desorganização do pensamento ou nível de consciência alterado. Pico entre o 1º e o 3º dia.
- Formas: hipoativa (a mais comum e a mais subdiagnosticada — paciente "quieto", sonolento), hiperativa (agitação) e mista.
- Fatores predisponentes: idade avançada, demência/declínio cognitivo, fragilidade, déficit visual/auditivo, etilismo, comorbidades. Precipitantes: cirurgia de grande porte/urgência, dor, benzodiazepínicos, anticolinérgicos, opioides em excesso, infecção, hipoxemia, distúrbios eletrolíticos, retenção urinária, constipação, privação de sono, contenção física.
- Diagnóstico: instrumentos validados — CAM (Confusion Assessment Method) ou CAM-ICU; 4AT.
- Prevenção e tratamento (ESAIC 2024):
- Rastrear risco na consulta pré-anestésica e compartilhar com a equipe.
- Medidas não farmacológicas multicomponentes para todos em risco: reorientação, óculos e aparelho auditivo, mobilização precoce, sono noturno, hidratação, evitar contenção e sondas desnecessárias, presença da família.
- Intraoperatório: monitorização da profundidade anestésica guiada por EEG (evitar anestesia excessivamente profunda/burst suppression).
- Buscar e tratar a causa (infecção, hipóxia, dor, retenção urinária, fármacos).
- Haloperidol em dose baixa se as medidas não farmacológicas falharem; dexmedetomidina sugerida no tratamento em cirurgia cardíaca.
- Evitar benzodiazepínicos (exceto abstinência alcoólica/benzodiazepínica).
Complicações cardíacas
- MINS (myocardial injury after noncardiac surgery): elevação de troponina por causa isquêmica nos primeiros 30 dias; cerca de 80–90% sem sintomas isquêmicos e associada a maior mortalidade em 30 dias. A diretriz europeia (ESC 2022) recomenda dosar troponina de alta sensibilidade antes e 24 h e 48 h após cirurgia de risco intermediário/alto em pacientes com doença cardiovascular conhecida, fatores de risco ou sintomas sugestivos.
- IAM perioperatório: pico nas primeiras 48–72 h; tipo 2 (desequilíbrio oferta/demanda: hipotensão, anemia, taquicardia) é comum.
- Fibrilação atrial pós-operatória: comum após cirurgia torácica/cardíaca; buscar gatilhos (dor, hipovolemia, hipocalemia/hipomagnesemia, infecção, TEP); controle de frequência; anticoagular conforme CHA₂DS₂-VASc e risco de sangramento.
- Insuficiência cardíaca descompensada: excesso de volume, isquemia.
- Prevenção: avaliação pré-operatória (RCRI/Lee, capacidade funcional), manter betabloqueador em uso crônico (não iniciar em alta dose no dia da cirurgia — estudo POISE), manter estatina, evitar hipotensão intraoperatória.
Outras complicações que caem
| Complicação | Dica |
|---|---|
| Retenção urinária | Idoso, HPB, raqui, opioides, cirurgia anorretal/hérnia → cateterismo de alívio |
| Oligúria / LRA | Primeiro excluir sonda obstruída; pré-renal (hipovolemia) é a causa mais comum |
| Colecistite alitiásica | Paciente crítico, jejum prolongado, nutrição parenteral |
| Parotidite supurativa | Idoso desidratado, má higiene oral; S. aureus |
| Síndrome compartimental abdominal | Pressão intra-abdominal > 20 mmHg com nova disfunção orgânica (oligúria, ↑ pressão de via aérea) → descompressão |
| Hiponatremia | Hipotônicos + ADH elevado no pós-operatório → preferir soluções isotônicas |
O que mudou (2024 → 2026)
- Delirium — ESAIC 2024 (atualização da diretriz de 2017): rastreio pré-operatório obrigatório de fatores de risco, medidas multicomponentes, EEG intraoperatório; haloperidol em dose baixa apenas após falha das medidas não farmacológicas; dexmedetomidina sugerida no tratamento em cirurgia cardíaca.
- ISC: o manual NHSN de janeiro de 2026 mantém a estrutura (superficial/profunda/órgão-cavidade, lista de procedimentos de 30 e 90 dias); o caderno de critérios da ANVISA vigente continua sendo o de 2017 (30 dias, ou 90 dias com implante).
- Profilaxia antimicrobiana: a tendência consolidada é dose única e não estender após o fechamento da ferida (OMS 2016/2018; CDC 2017), inclusive com drenos.
Pegadinhas de prova
- Febre no 1º PO + ferida limpa → não pedir culturas nem iniciar antibiótico; examinar e estimular deambulação. Exceção: dor desproporcional e ferida com bolhas/crepitação (infecção necrosante precoce).
- Líquido "água de carne" na ferida no 6º dia = deiscência de aponeurose até prova em contrário.
- ISC superficial se trata abrindo a ferida; antibiótico não substitui drenagem.
- Abscesso de ponto não é ISC (vigilância).
- Fístula de alto débito = > 500 mL/dia; epitelização e obstrução distal impedem o fechamento.
- Delirium mais comum é o hipoativo — idoso sonolento no 2º PO pode estar delirante.
- Benzodiazepínico piora delirium (exceto na abstinência alcoólica).
- O cólon é o último a recuperar motilidade (48–72 h).
- Troponina elevada sem dor no pós-operatório não é "achado irrelevante": é MINS e aumenta mortalidade.
- Hematoma cervical após tireoidectomia com estridor → abrir a ferida à beira do leito, antes de levar ao centro cirúrgico.
Caso clínico comentado
Mulher de 68 anos, diabética, 6º dia de pós-operatório de colectomia esquerda eletiva por adenocarcinoma de sigmoide, com anastomose primária. Vinha aceitando dieta. Hoje apresenta febre de 38,6 °C, FC 118 bpm, PA 100/60 mmHg, dor abdominal difusa com defesa e distensão. O dreno pélvico, antes seroso, passou a drenar líquido turvo e fétido. Leucócitos 19.800/mm³, lactato 3,4 mmol/L.
Pergunta: qual a principal hipótese e a conduta?
Gabarito comentado: deiscência (fístula) da anastomose colorretal com peritonite difusa e sepse — o tempo (5º–8º dia), a mudança do aspecto do dreno e o abdome difuso apontam para isso. Conduta: ressuscitação da sepse (cristaloide, hemoculturas, antibiótico de amplo espectro com cobertura para gram-negativos e anaeróbios na primeira hora) e reoperação — lavagem da cavidade, desfazer a anastomose e confeccionar colostomia terminal (Hartmann) ou, em casos selecionados, ileostomia de proteção. A drenagem percutânea seria opção apenas para coleção localizada em paciente estável, sem peritonite difusa. Ela tem alto risco de TEV (câncer, cirurgia abdominal de grande porte, idade): manter profilaxia estendida com HBPM após a alta.
Referências
- Aldecoa C et al. Update of the ESAIC evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium in adult patients. Eur J Anaesthesiol. 2024;41:81-108. https://europepmc.org/article/PMC/PMC10763721 (verificado em 30/09/2026)
- World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. 2ª ed. 2018. https://www.who.int/publications/i/item/9789241550475 (verificado em 01/10/2026)
- Berríos-Torres SI et al. CDC Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152:784-791. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2017.0904 (verificado em 01/10/2026)
- CDC/NHSN. Patient Safety Component Manual — Chapter 9: Surgical Site Infection Event. 2026. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf (versão de janeiro de 2026; verificado em 01/10/2026 — lista de 90 dias, achados que não são ISC)
- ANVISA. Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (Caderno 2). 2017. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes/caderno-2-criterios-diagnosticos-de-infeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude.pdf (verificado em 01/10/2026 — ISC em 30 dias ou até 90 dias com implante)
- Bratzler DW et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery (ASHP/IDSA/SIS/SHEA). Am J Health Syst Pharm. 2013;70:195-283. https://doi.org/10.2146/ajhp120568 (texto integral em ashp.org verificado em 01/10/2026 — cefazolina 2 g, 3 g se ≥ 120 kg, redose 4 h ou perda > 1.500 mL)
- Gould MK et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed (ACCP). Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. https://doi.org/10.1378/chest.11-2297 (referência conferida em 01/10/2026)
- Halvorsen S et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43:3826-3924. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270 (referência conferida em 01/10/2026; texto integral bloqueado — recomendação de troponina conferida em fonte secundária, abaixo)
- Deerenberg EB et al. Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions (STITCH). Lancet. 2015;386:1254-1260. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60459-7 (resumo verificado em 01/10/2026)
- Gustafsson UO et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: ERAS Society Recommendations 2018. World J Surg. 2019;43:659-695. https://doi.org/10.1007/s00268-018-4844-y (referência conferida em 01/10/2026)
- Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17:962-972. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23377782/ (verificado em 01/10/2026)
- U.S. FDA. Bula de Lovenox (enoxaparina) — profilaxia em cirurgia abdominal 40 mg SC 1×/dia; 30 mg 1×/dia se ClCr < 30 mL/min. Revisão de 2026. https://api.fda.gov/drug/label.json?search=openfda.brand_name:%22LOVENOX%22 (verificado em 01/10/2026)
- U.S. FDA. Bula de heparina sódica — profilaxia pós-operatória 5.000 UI SC a cada 8–12 h. 2025. https://api.fda.gov/drug/label.json?search=openfda.generic_name:%22HEPARIN%20SODIUM%22 (verificado em 01/10/2026)
- U.S. FDA. Bula de alvimopan cápsulas — indicação após ressecção intestinal com anastomose primária. 2024. https://api.fda.gov/drug/label.json?search=openfda.generic_name:%22ALVIMOPAN%22 (verificado em 01/10/2026)
- Dissanayake D et al. Towards routine monitoring for myocardial injury after noncardiac surgery. Perioper Med (Lond). 2026;15. https://europepmc.org/article/PMC/PMC13014797 (verificado em 01/10/2026 — 84–93% dos MINS assintomáticos; ESC 2022: troponina pré e 24/48 h)
Flashcards
Leia a pergunta, responda de cabeça e só então abra.
Causa mais provável de febre no 1º dia de pós-operatório?
Resposta inflamatória ao trauma cirúrgico (não infecciosa).
Febre no 6º PO de colectomia com abdome doloroso — o que investigar?
Deiscência de anastomose/abscesso (TC com contraste).
Prazo de vigilância da ISC superficial?
30 dias.
Tratamento da ISC superficial sem celulite extensa?
Abrir a incisão, drenar e fazer curativo.
Sinal clássico de deiscência de aponeurose?
Saída de líquido sero-hemático ("água de carne lavada") pela ferida por volta do 5º–8º dia.
Janela de antibioticoprofilaxia segundo a OMS?
Até 120 minutos antes da incisão.
Débito que define fístula enterocutânea de alto débito?
> 500 mL/24 h.
Cite três fatores que impedem o fechamento espontâneo de fístula.
Corpo estranho, radiação, epitelização do trajeto, neoplasia, obstrução distal, doença inflamatória/infecção, trajeto curto.
Qual segmento recupera a motilidade por último após laparotomia?
Cólon (48–72 h).
Tratamento farmacológico da síndrome de Ogilvie?
Neostigmina IV com monitorização cardíaca.
Escore usado para estratificar risco de TEV em cirurgia geral?
Caprini.
Duração da profilaxia estendida após cirurgia oncológica abdominopélvica?
4 semanas com HBPM.
Forma mais comum de delirium pós-operatório?
Hipoativa.
Primeira linha para prevenir delirium?
Medidas não farmacológicas multicomponentes.
O que é MINS?
Lesão miocárdica isquêmica (troponina elevada) após cirurgia não cardíaca, geralmente assintomática, associada a maior mortalidade.
Causas típicas de febre entre o 3º e o 5º dia de pós-operatório?
ITU (sonda vesical), pneumonia e flebite/infecção de cateter.
Febre nas primeiras 48 h com dor desproporcional e crepitação na ferida sugere o quê?
Infecção necrosante precoce por Streptococcus do grupo A ou Clostridium: desbridamento de urgência.
Prazo de vigilância da ISC profunda e de órgão/cavidade pela ANVISA (2017)?
30 dias, ou até 90 dias se houver implante.
Quando redosar a cefazolina na profilaxia cirúrgica?
A cada ~4 h de cirurgia ou se sangramento > 1.500 mL.
Hematoma cervical com estridor após tireoidectomia: conduta?
Abrir a ferida imediatamente à beira do leito, antes de levar ao centro cirúrgico.
O que é a técnica de "pequenos pontos" no fechamento da laparotomia?
Pontos a 5 mm da borda e 5 mm entre si, razão fio:ferida ≥ 4:1; reduz hérnia incisional (STITCH: 13% × 21%).
Em quanto tempo fecham as fístulas enterocutâneas que vão fechar espontaneamente?
Em geral 4–6 semanas, com sepse controlada.
Conduta na deiscência de anastomose com coleção localizada em paciente estável?
Drenagem percutânea + antibiótico; peritonite difusa ou sepse exigem reoperação.
A partir de que diâmetro do ceco a síndrome de Ogilvie tem risco de perfuração?
Ceco > 12 cm.
Dose de enoxaparina profilática com ClCr < 30 mL/min?
30 mg SC 1×/dia (ou HNF).
Questões comentadas
1. Homem de 52 anos, no 1º dia após hernioplastia inguinal aberta, apresenta temperatura de 38,1 °C. Está bem, com FC 88 bpm, ferida operatória limpa, sem dor desproporcional, bolhas ou crepitação, e ausculta pulmonar sem alterações. Qual a conduta mais adequada?
- Colher hemoculturas e urocultura e iniciar antibiótico de amplo espectro imediatamente.
- Solicitar angiotomografia de tórax para afastar tromboembolismo pulmonar como causa da febre.
- Examinar, estimular deambulação e fisioterapia respiratória, sem culturas nem antibiótico.
- Abrir a ferida operatória e drenar, mesmo sem coleção palpável ou flutuação.
- Iniciar antibiótico para tratar atelectasia, a causa mais provável da febre.
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Resposta: C. Febre nas primeiras 48 h costuma refletir a resposta inflamatória ao trauma cirúrgico; com ferida limpa e sem sinais de infecção necrosante, não se pedem culturas nem se inicia antibiótico. A atelectasia é associação, não causa comprovada de febre, e a conduta é fisioterapia respiratória e deambulação, não antibiótico. O TEV é causa mais tardia, em geral após o 5º dia.
2. Mulher de 35 anos, no 6º dia após apendicectomia aberta, apresenta dor, rubor e saída de secreção purulenta pela incisão, restritos à pele e ao subcutâneo. Está afebril, sem sinais sistêmicos, e o eritema ao redor da ferida mede 2 cm. Qual a conduta?
- Abrir a incisão, drenar, lavar e fazer curativo, sem antibiótico.
- Manter a ferida fechada e prescrever antibiótico oral por 10 dias.
- Reoperar para revisão da cavidade abdominal.
- Solicitar TC e fazer drenagem percutânea guiada.
- Desbridamento cirúrgico de urgência com clindamicina.
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Resposta: A. É ISC incisional superficial (pele e subcutâneo, até 30 dias), tratada abrindo a incisão, drenando, lavando e fazendo curativo; antibiótico só com celulite extensa (> 5 cm), sinais sistêmicos ou imunossupressão. Antibiótico não substitui a drenagem. Drenagem percutânea é para coleções de órgão/espaço, e desbridamento de urgência com clindamicina é para infecção necrosante (dor desproporcional, bolhas, crepitação).
3. Em relação aos fatores que dificultam o fechamento espontâneo de uma fístula enterocutânea (mnemônico FRIENDS), qual das condições abaixo NÃO é um desses fatores?
- Obstrução intestinal distal à fístula.
- Epitelização do trajeto fistuloso.
- Radioterapia prévia na região.
- Trajeto fistuloso longo, maior que 2 cm.
- Neoplasia no local da fístula.
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Resposta: D. O FRIENDS inclui corpo estranho, radiação, inflamação/infecção, epitelização, neoplasia, obstrução distal e trajeto curto (short tract, < 2 cm); o trajeto longo, portanto, não é fator impeditivo. Outros fatores citados são defeito > 1 cm, alto débito (> 500 mL/24 h) e desnutrição. Com sepse controlada, a maioria das fístulas que vão fechar fecha em 4 a 6 semanas.
4. Mulher de 81 anos, no 2º dia após fixação de fratura de fêmur, está sonolenta, pouco responsiva e desatenta, com períodos de melhora ao longo do dia. Usa óculos e aparelho auditivo, que ficaram guardados. Não há sinais de infecção ou hipóxia. Qual a conduta inicial mais adequada segundo a ESAIC 2024?
- Prescrever midazolam à noite para regularizar o ciclo sono-vigília e observar a resposta clínica.
- Reorientar, devolver óculos e aparelho auditivo, mobilizar, favorecer o sono noturno e buscar causa tratável.
- Iniciar haloperidol em dose plena como primeira medida, antes de qualquer outra intervenção ou exame.
- Aplicar contenção física no leito para evitar quedas e a retirada de dispositivos e sondas.
- Considerar o quadro esperado para a idade e para a cirurgia e não intervir, apenas observar.
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Resposta: B. Alteração aguda e flutuante da atenção com sonolência sugere delirium hipoativo, a forma mais comum e mais subdiagnosticada. A ESAIC 2024 recomenda medidas não farmacológicas multicomponentes e busca da causa; haloperidol em dose baixa fica para quando elas falham. Benzodiazepínicos pioram o delirium (exceto na abstinência), e a contenção física é fator precipitante.
5. Após uma laparotomia, qual segmento do trato digestivo é o último a recuperar a motilidade fisiológica?
- Esôfago
- Estômago
- Duodeno
- Intestino delgado
- Cólon
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Resposta: E. O intestino delgado recupera a motilidade em horas (~24 h), o estômago em 24–48 h e o cólon por último, em 48–72 h. Por isso algum grau de íleo é esperado no pós-operatório. Opioides, hipocalemia, hipomagnesemia e sobrecarga hídrica agravam e prolongam o íleo.
6. Homem de 70 anos, no 7º dia após retossigmoidectomia com anastomose primária, apresenta febre, FC 122 bpm, PA 95 × 60 mmHg, abdome difusamente doloroso com defesa e saída de secreção fecaloide pelo dreno. Lactato de 3,8 mmol/L. Qual a conduta mais adequada?
- Drenagem percutânea guiada por TC e antibiótico de amplo espectro.
- Jejum, nutrição parenteral e octreotida, aguardando fechamento espontâneo.
- Ressuscitar, antibiótico amplo e reoperar: lavagem, desfazer a anastomose e fazer estoma.
- Solicitar fistulografia antes de qualquer decisão terapêutica, mantendo o dreno aberto.
- Retirar o dreno e observar a evolução clínica por 48 h, com antibiótico por via oral.
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Resposta: C. Deiscência de anastomose colorretal tem pico entre o 5º e o 8º dia; com peritonite difusa e sepse, a conduta é ressuscitar, dar antibiótico de amplo espectro e reoperar (lavagem, desfazer a anastomose e fazer estoma). A drenagem percutânea com antibiótico serve apenas para coleção localizada em paciente estável. O manejo conservador de fístula pressupõe sepse controlada, e a definição anatômica vem depois da estabilização.
7. Homem de 74 anos, no 4º dia após prostatectomia aberta, mantém sonda vesical de demora e apresenta febre de 38,4 °C com urina turva. A ferida está limpa, a ausculta pulmonar é normal e o acesso venoso periférico não tem sinais flogísticos. Qual a hipótese mais provável e a medida que deve acompanhar o tratamento?
- Infecção urinária relacionada à sonda; retirar a sonda o quanto antes.
- Resposta inflamatória ao trauma cirúrgico; apenas observar.
- Atelectasia; fisioterapia respiratória sem outra investigação.
- Infecção de sítio cirúrgico profunda; reabrir a incisão.
- Trombose venosa profunda; anticoagulação plena empírica.
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Resposta: A. Entre o 3º e o 5º dia, as causas prováveis de febre são ITU (sobretudo com sonda vesical), pneumonia e flebite ou infecção de cateter, e a orientação é retirar sonda e cateter o quanto antes. A resposta inflamatória ao trauma explica a febre nas primeiras 48 h, não no 4º dia com urina turva. Infecção de ferida aparece mais entre o 5º e o 7º dia, e a ferida está limpa. TEV é causa mais tardia, em geral após a primeira semana.
8. Mulher de 55 anos, 30 horas após colectomia, apresenta febre de 39 °C, taquicardia e dor intensa na ferida, desproporcional ao exame, com bolhas e crepitação na pele ao redor da incisão. Qual a conduta?
- Observar, pois febre nas primeiras 48 h é resposta inflamatória ao trauma.
- Desbridamento cirúrgico de urgência e antibiótico de amplo espectro com clindamicina.
- Abrir os pontos de pele, drenar e fazer curativo, sem antibiótico.
- Fisioterapia respiratória e deambulação, por provável atelectasia.
- Antibiótico oral e reavaliação ambulatorial da ferida em 48 horas.
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Resposta: B. Febre nas primeiras 48 h costuma ser inflamatória, mas dor desproporcional, bolhas e crepitação são a exceção: sugerem infecção necrosante precoce por Streptococcus do grupo A ou Clostridium. A conduta é desbridamento cirúrgico de urgência com antibiótico de amplo espectro que inclua clindamicina. Abrir e drenar sem antibiótico é o tratamento da ISC superficial sem sinais sistêmicos. Observar ou tratar como atelectasia atrasa uma infecção que progride rápido.
9. Homem de 69 anos, no 10º dia após gastrectomia, completou ciclo de antibiótico para pneumonia e agora apresenta febre baixa, dor abdominal em cólica e diarreia aquosa com várias evacuações por dia. Qual a hipótese mais provável?
- Resposta inflamatória ao trauma cirúrgico
- Atelectasia de lobos inferiores
- Infecção urinária associada à sonda
- Colite por Clostridioides difficile
- Flebite no sítio de acesso periférico
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Resposta: D. Após a primeira semana, entre as causas de febre estão TEV, abscesso, colite por C. difficile (diarreia após antibiótico), febre por fármaco, parotidite, colecistite alitiásica e sinusite. Diarreia depois de antibiótico aponta para C. difficile. A resposta inflamatória e a atelectasia associam-se ao período inicial, nas primeiras 48 h. ITU e flebite são mais típicas do 3º ao 5º dia e não explicam a diarreia.
10. Mulher de 62 anos, no 9º dia após colectomia esquerda, tem febre e dor pélvica; a ferida está íntegra. A TC mostra coleção pélvica de 6 cm junto à anastomose, e ela está estável, sem peritonite difusa. Como se classifica a infecção e qual a conduta?
- ISC incisional superficial; abrir a incisão e drenar.
- ISC incisional profunda; reabrir a aponeurose no leito.
- Não é ISC; tratar só com antibiótico oral.
- ISC incisional profunda; antibiótico isolado por 14 dias.
- ISC de órgão/espaço; drenagem percutânea guiada por imagem e antibiótico.
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Resposta: E. Infecção em qualquer estrutura aberta ou manipulada além da parede, como abscesso pélvico, é ISC de órgão/espaço. O tratamento das formas profunda e de órgão/espaço é drenagem (percutânea guiada por imagem ou cirúrgica) com antibiótico. Coleção localizada junto à anastomose em paciente estável, sem peritonite difusa, admite drenagem percutânea com antibiótico. Antibiótico sem drenagem não controla o foco, e as formas incisionais envolvem a parede, que aqui está íntegra.
11. Pelos critérios de vigilância do NHSN, qual dos achados abaixo, isoladamente, NÃO é contado como infecção de sítio cirúrgico incisional superficial?
- Inflamação mínima restrita a um ponto de sutura.
- Drenagem purulenta da incisão superficial.
- Cultura positiva de secreção colhida de forma asséptica.
- Ferida aberta pelo cirurgião por dor, rubor e calor locais.
- Diagnóstico de ISC superficial feito pelo médico assistente.
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Resposta: A. Abscesso de ponto, isto é, inflamação mínima restrita ao ponto de sutura, não é ISC, assim como infecção localizada de orifício de dreno ou de pino e celulite isolada sem outros critérios. Drenagem purulenta, cultura positiva colhida assepticamente, abertura deliberada da ferida com sinais inflamatórios (a menos que a cultura seja negativa) e diagnóstico médico são critérios de ISC incisional superficial. Basta um deles, dentro de 30 dias.
12. Homem de 50 anos, 60 dias após hernioplastia inguinal com tela, apresenta drenagem purulenta da incisão vinda do plano da aponeurose, com febre de 38,5 °C. Pelos critérios da ANVISA (2017), como se classifica o quadro?
- Não é ISC, pois o prazo de vigilância é sempre de 30 dias.
- ISC incisional superficial, por haver drenagem pela incisão.
- ISC incisional profunda, pois com implante a vigilância vai até 90 dias.
- Celulite isolada, que não é contada como ISC na vigilância.
- ISC de órgão/espaço, por haver tela no espaço pré-peritoneal.
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Resposta: C. O caderno de critérios da ANVISA (2017) usa 30 dias, ou até 90 dias se houver implante, para ISC incisional profunda e de órgão/cavidade; a tela é implante. Drenagem purulenta vinda da fáscia e do músculo define a forma incisional profunda. A ISC superficial é limitada a pele e subcutâneo e sempre vigiada por 30 dias, por isso não se aplica aos 60 dias. Órgão/espaço exige estrutura manipulada além da parede, e a tela da hernioplastia está na parede.
13. Mulher de 47 anos, 4 horas após tireoidectomia total, apresenta abaulamento cervical progressivo, estridor e desconforto respiratório. Qual a conduta imediata?
- Ultrassonografia cervical para confirmar a coleção antes de agir.
- Abrir a ferida à beira do leito, antes de levar ao centro cirúrgico.
- Corticoide e nebulização com adrenalina, observando a evolução.
- Puncionar a coleção com agulha fina e aguardar o resultado.
- Curativo compressivo cervical e reavaliar em 2 horas.
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Resposta: B. Hematoma expansivo no pescoço após tireoidectomia ameaça a via aérea por compressão; a conduta é abrir a ferida imediatamente, à beira do leito, antes de levar ao centro cirúrgico. Exames de imagem e punção atrasam a descompressão. Corticoide e nebulização não tratam a compressão por sangue acumulado. Curativo compressivo piora a obstrução. Hematomas pequenos, fora do pescoço, podem ser observados.
14. Mulher de 58 anos, 12 dias após mastectomia, nota abaulamento flutuante e indolor na parede torácica, sem rubor, calor ou febre. Não há desconforto importante. Qual a hipótese e a conduta?
- Hematoma; abrir a ferida imediatamente no leito.
- ISC superficial; abrir a incisão e drenar.
- Abscesso; drenagem cirúrgica e antibiótico venoso.
- Seroma; observação, com punção asséptica se ficar sintomático.
- Deiscência de aponeurose; reoperação de urgência.
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Resposta: D. Seroma é coleção de linfa ou soro, indolor e sem sinais flogísticos, comum após grande descolamento, como na mastectomia ou na hérnia com tela. A conduta é observação, com punção asséptica se for sintomático; drenos ajudam na prevenção. Hematoma costuma ser violáceo e doloroso, e a abertura imediata é reservada ao expansivo ou cervical. Sem sinais flogísticos ou febre, não há ISC nem abscesso.
15. Ao fechar uma laparotomia mediana eletiva, o cirurgião quer reduzir o risco de hérnia incisional. Qual técnica de fechamento da aponeurose tem esse benefício demonstrado no estudo STITCH?
- Pontos a 1 cm da borda e 1 cm entre si, com fio de absorção rápida.
- Pontos separados em X a 2 cm da borda, com fio inabsorvível.
- Pontos a 1 cm da borda e 1 cm entre si, com razão fio:ferida de 2:1.
- Sutura contínua com pontos largos e muita tensão, para evitar folga.
- Pontos pequenos, a 5 mm da borda e 5 mm entre si, razão fio:ferida ≥ 4:1.
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Resposta: E. A técnica de pequenos pontos (small bites), a 5 mm da borda e 5 mm entre si, com razão fio:ferida ≥ 4:1, reduziu hérnia incisional após laparotomia mediana: no STITCH (2015), hérnia em 1 ano em 13% contra 21% com pontos grandes, de 1 cm a cada 1 cm. Tensão excessiva e pontos muito próximos da borda estão entre os fatores de risco para deiscência. Na reoperação por deiscência, o texto cita fio de absorção lenta, não rápida.
16. Homem de 56 anos, no 10º dia após enterectomia, desenvolve fístula enterocutânea com débito de 650 mL em 24 horas. Está sem sepse, com coleções já drenadas, e a pele está protegida por bolsa coletora. Como se classifica a fístula e qual o suporte nutricional mais adequado?
- Alto débito; nutrição parenteral, pela grande perda hidroeletrolítica.
- Baixo débito; dieta oral livre e alta para acompanhamento ambulatorial.
- Médio débito; jejum absoluto sem suporte nutricional até o fechamento.
- Médio débito; cirurgia definitiva imediata para ressecar o trajeto.
- Alto débito; octreotida isolada, que garante o fechamento da fístula.
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Resposta: A. Débito acima de 500 mL em 24 h define fístula de alto débito, com maior perda hidroeletrolítica e menor chance de fechar. A nutrição é enteral sempre que possível, e parenteral em alto débito ou intolerância. A octreotida reduz o débito, mas não aumenta de forma consistente a taxa de fechamento. A cirurgia definitiva é eletiva e adiada por meses, até o abdome amolecer e o paciente estar nutrido e sem sepse; abaixo de 200 mL a fístula seria de baixo débito.
17. Mulher de 82 anos, acamada no 4º dia após artroplastia de quadril, apresenta distensão abdominal maciça. A radiografia mostra grande dilatação do cólon, com ceco de 13 cm, e a TC não identifica obstrução mecânica. Qual a conduta?
- Colectomia total de urgência, pelo diâmetro do ceco.
- Apenas dieta zero e aguardar a resolução espontânea por 7 dias.
- Neostigmina IV monitorizada e/ou descompressão colonoscópica.
- Opioide em dose maior para controlar a dor e reduzir a distensão.
- Enema baritado terapêutico, seguido de alta precoce para casa.
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Resposta: C. Distensão maciça do cólon sem obstrução mecânica, em idoso acamado ou após cirurgia ortopédica ou cesárea, é a síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda). Ceco maior que 12 cm indica risco de perfuração, e o tratamento é neostigmina IV, com monitorização para bradicardia, e/ou descompressão colonoscópica. Aguardar passivamente ignora o risco de perfuração. Opioides agravam a dismotilidade, e a colectomia não é a primeira medida sem perfuração.
18. Homem de 71 anos, no pós-operatório de colectomia por câncer, tem Caprini de 7 e clearance de creatinina de 25 mL/min, sem risco alto de sangramento. Qual a profilaxia farmacológica adequada, segundo as bulas citadas?
- Enoxaparina 40 mg SC 2 vezes ao dia.
- Enoxaparina 1 mg/kg SC 2 vezes ao dia.
- Enoxaparina 40 mg SC 1 vez ao dia, sem ajuste renal.
- Enoxaparina 30 mg SC 1 vez ao dia, ou HNF.
- Apenas compressão pneumática, contraindicando heparina.
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Resposta: D. A dose profilática usual é enoxaparina 40 mg SC 1 vez ao dia ou HNF 5.000 UI SC de 8/8 h ou 12/12 h; com ClCr < 30 mL/min, usa-se enoxaparina 30 mg SC 1 vez ao dia ou HNF. Caprini ≥ 5 é alto risco: HBPM ou HNF associada a método mecânico e, em cirurgia oncológica abdominopélvica, extensão por 4 semanas. A dose de 1 mg/kg de 12/12 h não é a dose profilática das bulas. A insuficiência renal pede ajuste, não suspensão da profilaxia farmacológica.
19. Mulher de 64 anos, no 6º dia após laparotomia por obstrução intestinal, apresenta dispneia súbita e taquicardia; a angiotomografia confirma TEP sem instabilidade hemodinâmica. Há possibilidade de reoperação nos próximos dias. Qual a anticoagulação inicial mais adequada?
- Filtro de veia cava como primeira opção, sem anticoagulação.
- Anticoagulante oral direto já no primeiro dia, por 6 semanas.
- HBPM em dose profilática até a alta e depois suspender.
- Apenas compressão pneumática até a definição da reoperação.
- HNF plena e, depois, anticoagulante oral por ao menos 3 meses.
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Resposta: E. TEP exige anticoagulação plena com HBPM ou HNF; a HNF é preferida quando há alto risco de sangramento ou possível reoperação, por ser reversível com protamina. Depois, segue-se anticoagulante oral por pelo menos 3 meses, já que o TEV foi provocado por cirurgia. O filtro de veia cava fica para contraindicação absoluta à anticoagulação. Dose profilática e compressão pneumática não tratam TEP estabelecido.
20. Homem de 45 anos, em UTI após laparotomia por trauma com grande reposição volêmica, evolui com abdome tenso, oligúria e aumento da pressão de via aérea. A pressão intra-abdominal medida é de 24 mmHg. Qual a conduta?
- Aumentar a infusão de cristaloide para recuperar a diurese.
- Descompressão, pois há síndrome compartimental abdominal.
- Furosemida em bolus e reavaliar a pressão em 24 horas.
- Trocar a sonda vesical, pela provável obstrução do cateter.
- Observar, pois a pressão abdominal só preocupa acima de 40 mmHg.
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Resposta: B. Síndrome compartimental abdominal é pressão intra-abdominal acima de 20 mmHg com nova disfunção orgânica, como oligúria e aumento da pressão de via aérea; o tratamento é a descompressão. Mais cristaloide piora o quadro, que costuma vir de reposição volumosa. Na oligúria pós-operatória, excluir sonda obstruída é o primeiro passo, mas aqui a pressão elevada com disfunção de órgãos explica o quadro. Esperar 40 mmHg não tem base no texto, cujo corte é 20 mmHg.